Истерическое (драматическое) расстройство личности

Истерическое расстройство личности (ИРЛ) - одно из наиболее ярких и противоречивых психических расстройств. Его история уходит корнями в глубокую древность, а сам термин "истерия" на протяжении веков использовался для обозначения широкого спектра необъяснимых с точки зрения соматической медицины симптомов.

В современной психиатрии ИРЛ рассматривается как расстройство личности, характеризующееся театральностью, чрезмерной эмоциональностью, постоянным стремлением привлекать к себе внимание окружающих. Люди с ИРЛ склонны к манипуляциям, провокативному поведению, драматизации событий своей жизни.

Распространенность ИРЛ в популяции составляет около 2-3%. Женщины страдают этим расстройством примерно в 4 раза чаще мужчин. ИРЛ обычно дебютирует в подростковом или молодом возрасте и может значительно нарушать социальное и профессиональное функционирование человека.

Несмотря на давнюю историю изучения, ИРЛ до сих пор вызывает много споров среди специалистов. Дискуссионными остаются вопросы этиологии и патогенеза расстройства, его диагностических границ, связи с другими личностными и психическими нарушениями. Неоднозначно оценивается и прогноз ИРЛ - по сравнению с другими расстройствами личности, его течение часто бывает более благоприятным.

В этой статье мы подробно рассмотрим историю концепции истерии, современные диагностические критерии ИРЛ по МКБ-10 и DSM-5, основные клинические проявления, распространенные коморбидные состояния. Отдельное внимание будет уделено этиологии и патогенезу ИРЛ, его психологическим моделям. В заключительном разделе мы обсудим современные подходы к терапии ИРЛ - как психологической, так и медикаментозной.

Понятие "истерия" имеет долгую и противоречивую историю. Еще в древнем Египте описывались необычные поведенческие и соматические симптомы, которые объяснялись блужданием матки по организму женщины. Собственно термин "истерия" восходит к древнегреческому слову ὑστέρα (hystera), означающему матку.

В трудах Гиппократа и других античных врачей истерия описывалась как специфически женское расстройство, проявляющееся приступами удушья, спазмами, параличами, слепотой и другими необъяснимыми телесными симптомами. Причиной истерии считалось нарушение естественных отправлений матки из-за воздержания от половой жизни.

Средневековые врачи продолжали рассматривать истерию как болезнь матки. В эпоху Ренессанса получила распространение идея о том, что истерией страдают женщины, одержимые дьяволом или занимающиеся колдовством. Истерические симптомы (судороги, галлюцинации, сексуальные расстройства) считались признаками греховности и часто служили основанием для обвинения в ведьмовстве.

В XVII веке английский врач Томас Сиденгам впервые предположил, что в основе истерии лежит "нервное расстройство", общее для мужчин и женщин. Постепенно истерия из специфического женского недуга превращалась в болезнь нервной системы, которой может страдать любой человек.

Французский клиницист Филипп Пинель в начале XIX века выделил истерию как самостоятельное заболевание и отграничил ее от других психических расстройств.
Революционный сдвиг в понимании истерии произошел благодаря работам знаменитого австрийского психиатра Зигмунда Фрейда. В ходе клинической работы с пациентками, страдающими истерией, Фрейд обнаружил связь истерических симптомов с психологическими конфликтами и подавленными травматическими воспоминаниями, прежде всего сексуального характера.

Тем самым Фрейд совершил переворот в понимании истерии, поставив на место органических, конституциональных факторов психологические причины и механизмы. В своих классических работах "Исследования истерии" (1895), "Фрагмент анализа истерии" (1905), "Истерические фантазии и их отношение к бисексуальности" (1908) Фрейд детально разработал психоаналитическую концепцию истерии.

По Фрейду, в основе истерии лежит бессознательный конфликт между инстинктивными влечениями и запретами Супер-Эго. Подавленные влечения находят символическое отражение в разнообразных телесных симптомах - параличах, судорогах, сенсорных расстройствах. Истерическая личность характеризуется внушаемостью, склонностью к театральности и фантазированию.

Постепенно первоначальное фрейдовское понимание истерии как специфического психоневроза с конверсионными симптомами уступило место более широкой трактовке истерии как личностного расстройства. Эту линию развивали как психоаналитики (В.Райх, К.Хорни, Г.Дойч), так и представители других направлений - А.Адлер, Э.Кречмер, Э.Фромм.

В первой половине XX века, наряду с психоанализом, развивались и альтернативные концепции истерии. Прежде всего, это концепция "органных неврозов" выдающегося российского невролога В.М.Бехтерева. Бехтерев рассматривал истерию как болезненное состояние, обусловленное "мнимыми причинами" и поддающееся лечению гипнозом, самовнушением и другими суггестивными методами. Другой известный отечественный психиатр П.Б.Ганнушкин описал истерический тип психопатии в рамках своего "малого психиатрического круга".

С середины XX века развитие концепции истерии пошло по пути размежевания двух ее аспектов - истерии как относительно стабильного личностного расстройства и истерических (конверсионных) симптомов как более преходящих реакций на стрессовые ситуации. Одновременно происходило изменения понятия истерии, устранение из него моралистических и антифеминистских коннотаций.

В современных классификациях МКБ-10 и DSM-5 проявления истерии разделены между двумя диагностическими рубриками - диссоциативными (конверсионными) расстройствами (F44) и истерическим расстройством личности (F60.4). При этом само понятие "истерия" в этих классификациях отсутствует как устаревшее и стигматизирующее. Но, несмотря на терминологическую "маскировку", истерическая проблематика, безусловно, не утратила своего клинического и научного значения.

Обобщая диагностические критерии МКБ-10 и DSM-5, можно выделить следующие ключевые признаки ИРЛ:

1. Чрезмерная эмоциональность и драматизация событий.
2. Лабильность и поверхностность эмоций.
3. Постоянное стремление привлечь к себе внимание.
4. Провокативное, сексуализированное поведение.
5. Эгоцентризм и самовлюбленность.
6. Внушаемость и незрелость суждений.

Для постановки диагноза ИРЛ необходимо наличие общих диагностических указаний для расстройств личности: стабильность характерологических особенностей на протяжении длительного времени, их распространенность на различные ситуации, значительное отклонение от культуральных норм, появление в детском/подростковом возрасте, сочетание с личностным дистрессом или нарушениями в социальной жизни.

Однако следует помнить, что не все эти черты могут наблюдаться одновременно. ИРЛ - достаточно полиморфное расстройство, и его клинические проявления могут значительно варьировать в зависимости от особенностей личности, социального и культурного контекста.

Ядром клинической картины ИРЛ является постоянное стремление быть в центре внимания и привлекать к себе интерес окружающих. Оно может проявляться по-разному - от прямых попыток обратить на себя внимание (громкий смех, пестрая одежда, необычное поведение) до более тонких манипуляций (провокации, интриги).

Люди с ИРЛ могут использовать свою внешность как средство привлечения внимания. Они тщательно следят за своей одеждой и прической, активно пользуются косметикой, склонны к экстравагантным или откровенно сексуальным нарядам. Их манера общения с противоположным полом часто носит кокетливый, заигрывающий характер.

В межличностных отношениях люди с ИРЛ ведут себя демонстративно, склонны к самодраматизации. Они могут гиперболизированно жаловаться на свои несчастья и болезни, требуя сочувствия и помощи. При этом объективная тяжесть ситуации часто не соответствует интенсивности эмоциональных реакций.

Отношения с окружающими у людей с ИРЛ обычно поверхностны и неустойчивы. Они легко увлекаются новыми людьми, идеализируют их, делятся излишне интимными подробностями своей жизни. Но так же быстро могут охладеть к объекту своего интереса, если он не оправдал ожиданий или переключился на кого-то другого. В целом, межличностные связи при ИРЛ не отличаются глубиной и прочностью привязанностей.

Люди с ИРЛ обычно очень эмоциональны, экспрессивны в проявлении чувств. Они склонны к быстрой смене настроений, колеблясь от восторженности до отчаяния, от любви до ненависти. Однако за этим бурным спектром эмоций часто скрывается внутренняя пустота и поверхностность переживаний.

Внешняя театральность при ИРЛ сочетается со склонностью к фантазированию, уходу в мир грез и иллюзий. В своих фантазиях люди с ИРЛ представляют себя в героических или романтических ролях, воображают невероятные приключения, особые отношения со знаменитостями. Граница между вымыслом и реальностью у них зачастую размыта.

Мышление при ИРЛ обычно конкретное, поверхностное, затрагивающее лишь внешнюю канву событий. Глубокий анализ, обобщения, выявление закономерностей даются людям с ИРЛ с трудом. Их суждения часто опираются на слухи, поверхностные впечатления, стереотипы массовой культуры.

Волевая сфера при ИРЛ характеризуется внушаемостью, непостоянством, импульсивностью поступков. Люди с ИРЛ легко поддаются влиянию окружающих, некритично усваивают чужие мнения и оценки. Их действия и решения во многом обусловлены сиюминутными импульсами, эмоциями, внешней ситуацией.

Несмотря на очевидность поведенческих и характерологических особенностей, люди с ИРЛ редко обращаются за психиатрической или психотерапевтической помощью. Одна из причин этого - недостаток критичности к своему состоянию, когда имеющиеся проблемы воспринимаются как нормальные и естественные. Другая причина - страх показаться смешным или ущербным в глазах окружающих.

К врачу людей с ИРЛ чаще приводят либо соматические жалобы (боли, неприятные ощущения в разных частях тела), либо острые аффективные реакции (депрессия, тревога) в ответ на психотравмирующие ситуации. Нередки и "околосуицидальные" демонстративные действия - прием лекарств, неглубокие порезы, отравления бытовым газом - с целью напугать окружающих, вызвать сочувствие.

В большинстве случаев истерические черты личности не достигают уровня расстройства и не приводят к значительным нарушениям социальной адаптации. Многие люди с подобными особенностями находят свое место в профессиях, связанных с публичностью, работой "на публику" - актеры, ведущие, адвокаты, журналисты.

ИРЛ редко встречается в "чистом" виде. Гораздо чаще оно сочетается (коморбидно) с другими психическими нарушениями.

Наиболее характерна коморбидность ИРЛ с диссоциативными (конверсионными) расстройствами. Истерические механизмы лежат в основе большинства случаев диссоциативных двигательных и сенсорных расстройств (параличей, парезов, потери чувствительности). Эти симптомы позволяют людям с ИРЛ получать желаемое внимание, заботу и поддержку окружающих.

Среди других расстройств личности ИРЛ наиболее близко к пограничному (эмоционально неустойчивому) расстройству. Для обоих характерна выраженная аффективная лабильность, импульсивность, склонность к манипулированию. Однако при пограничном расстройстве в большей степени выражена эмоциональная неустойчивость и нарушения идентичности, а при истерическом - театральность и эгоцентризм.

Также ИРЛ имеет определенное сходство с нарциссическим расстройством личности. В обоих случаях наблюдаются самовлюбленность, постоянная потребность в подтверждении собственной значимости. Но при ИРЛ нарциссизм менее глубокий, он больше связан с желанием нравиться окружающим, чем с преувеличенным представлением о собственном величии и превосходстве.

С ИРЛ нередко сочетаются расстройства настроения (депрессивное, циклотимное) и тревожные расстройства. В этих случаях типичные для ИРЛ колебания настроения и эмоциональные реакции отягощаются стойким снижением настроения или патологической тревогой. В свою очередь, театральность и демонстративность таких пациентов осложняют диагностику и лечение аффективных и тревожных расстройств.

Еще одна группа коморбидных с ИРЛ состояний - различные формы зависимого поведения: алкоголизм, наркомания, переедание, шопоголизм и т.д. Для людей с ИРЛ характерно быстрое формирование психологической зависимости от психоактивных веществ и других объектов аддикции, используемых для снятия напряжения и ухода от проблем.

Наконец, ИРЛ может сочетаться с соматическими заболеваниями. С одной стороны, переживание своего заболевания у людей с ИРЛ часто приобретает черты ипохондричности и аггравации. С другой стороны, типичные для ИРЛ эмоциональная неустойчивость и неадекватное поведение осложняют лечение основного заболевания, снижают комплаентность пациентов.

Этиология и патогенез ИРЛ до конца не изучены. Предполагается сложное взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов.

Роль наследственности в развитии ИРЛ неоднозначна. С одной стороны, близнецовые и семейные исследования не выявили убедительных доказательств наследственной природы истерических черт. С другой стороны, существуют данные о повышенной частоте истерических расстройств у родственников пациентов с ИРЛ.

Более важную роль в формировании ИРЛ играет характер детско-родительских отношений. Во многих случаях отмечается, что дети, у которых впоследствии развилось ИРЛ, росли в обстановке недостаточного внимания, отвержения или гиперопеки со стороны родителей. Недостаток безусловной родительской любви, с одной стороны, и потакание капризам, отсутствие четких границ - с другой, способствуют инфантилизации личности, фиксации на "детских" способах взаимодействия с миром.

С нейробиологической точки зрения, при ИРЛ предполагается дисфункция лимбической системы мозга, отвечающей за эмоциональную регуляцию. Также обсуждается роль дисбаланса нейромедиаторов (серотонина, дофамина) в формировании эмоциональной лабильности и импульсивности.

Особую роль в развитии истерических черт личности играют социокультурные факторы. В обществах, где высоко ценятся спонтанность эмоциональных проявлений, артистизм, умение производить впечатление, черты ИРЛ встречаются чаще и оцениваются более позитивно. И наоборот - культуры, в которых приветствуются сдержанность, рациональность, следование нормам, способствуют патологизации истерических особенностей.

В истории изучения истерии и ИРЛ сложилось несколько влиятельных психологических моделей, объясняющих происхождение и динамику этого расстройства.

Психоаналитическая модель, восходящая к работам З.Фрейда, рассматривает истерические симптомы как символическое выражение подавленных сексуальных и агрессивных влечений. Ключевыми для развития истерии считаются психические травмы раннего детства, фиксация на оральной и эдиповой стадиях психосексуального развития, бессознательный конфликт между Ид и Супер-Эго. Истерическая личность развивается как результат защитного вытеснения неприемлемых влечений и желаний в бессознательное.

Модель объектных отношений, развивавшаяся такими аналитиками, как М.Кляйн, Д.Винникотт, О.Кернберг, смещает акцент с интрапсихического конфликта на особенности ранних отношений ребенка со значимыми фигурами (прежде всего, с матерью). Истерическая личность развивается в условиях непоследовательного, ненадежного эмоционального отклика матери на потребности ребенка. В результате у него формируется расщепленный, нестабильный образ себя и объекта, переживание себя как "плохого" и дефективного. Манипулятивное поведение и потребность во внимании отражают отчаянную попытку добиться любви и признания объекта.

Когнитивно-поведенческие модели видят в истерических чертах результат научения неадаптивным паттернам мышления и поведения. Специфические для ИРЛ когнитивные искажения включают персонализацию (склонность воспринимать события как имеющие к себе непосредственное отношение), произвольные умозаключения (формирование выводов при отсутствии фактов или даже вопреки им), избирательную выборку (концентрация на отдельных деталях при игнорировании общего контекста). На поведенческом уровне значимую роль играют такие механизмы, как моделиование (усвоение паттернов поведения значимых фигур), оперантное обусловливание (закрепление истерических реакций вниманием и поддержкой окружающих), генерализация (распространение усвоенных паттернов на широкий круг ситуаций).

Экзистенциально-гуманистические модели рассматривают истерическую личность как результат отчуждения человека от своих истинных чувств и потребностей. По выражению Ф.Перлза, основателя гештальт-терапии, "истерик - это актер, который играет роль, потому что боится быть самим собой". Постоянное стремление производить впечатление, соответствовать ожиданиям других людей отражает глубинную неуверенность в себе, страх подлинности и спонтанности. Терапия направлена на то, чтобы помочь человеку восстановить контакт с аутентичным Я, научиться выражать свои чувства и желания без манипуляций.

В литературе истерическое расстройство личности часто используется для создания ярких, эмоциональных и драматичных персонажей. Вот несколько примеров:

1. Бланш Дюбуа из пьесы Теннесси Уильямса "Трамвай "Желание"". Бланш - бывшая учительница, которая проявляет признаки истерического расстройства: она театральна, стремится быть в центре внимания, склонна к фантазиям и самообману.

2. Эмма Бовари из романа Гюстава Флобера "Госпожа Бовари". Эмма - молодая женщина, не удовлетворенная своим браком и жизнью, ищущая романтических приключений. Она проявляет черты истерической личности: импульсивность, эмоциональную неустойчивость, эгоцентризм.

3. Скарлетт О'Хара из романа Маргарет Митчелл "Унесенные ветром". Скарлетт - яркая, целеустремленная женщина, готовая на все ради достижения своих целей. Она демонстрирует некоторые истерические черты: манипулятивность, эмоциональную экспрессивность, непостоянство в отношениях.

4. Беренис из рассказа Эдгара По "Беренис". Беренис изображена как загадочная, почти потусторонняя девушка с признаками истерии: она подвержена внезапным сменам настроения, приступам и странным поведенческим проявлениям.

5. Настасья Филипповна из романа Федора Достоевского "Идиот". Настасья - красивая и загадочная женщина с трагическим прошлым, проявляющая истерические черты: эмоциональную неустойчивость, склонность к драматизации, самоуничижение, переменчивость в отношениях.

Эти примеры показывают, как авторы используют черты истерического расстройства личности для создания сложных, противоречивых и запоминающихся персонажей, добавляя глубину и психологический реализм своим произведениям.

Выбор метода терапии ИРЛ зависит от многих факторов - выраженности расстройства, уровня осознания проблемы пациентом, сопутствующих нарушений, предпочтений терапевта. В большинстве случаев показана длительная психотерапия, направленная на проработку глубинных причин и механизмов истерического поведения.

Классический психоанализ видит свою задачу в том, чтобы помочь пациенту осознать вытесненные в бессознательное конфликты и травмы, лежащие в основе истерических симптомов. В ходе анализа прорабатываются ключевые детские воспоминания, фантазии, сновидения. Особое значение придается анализу феноменов переноса, то есть проекции на терапевта бессознательных установок и чувств пациента.

Современная психодинамическая терапия делает акцент на анализе актуальных отношений пациента, в том числе терапевтических. Прояснение и проработка характерных для пациента паттернов межличностного взаимодействия, способов разрешения эмоциональных конфликтов помогает сформировать более зрелую и адаптивную структуру личности. Такой подход представлен, в частности, в трансферентно-фокусированной терапии (О.Кернберг) и ментализации (П.Фонаги).

Когнитивно-поведенческая терапия ставит своей целью коррекцию неадаптивных мыслей, убеждений, установок, лежащих в основе истерического поведения. Используются такие техники, как сократический диалог, поведенческие эксперименты, работа с автоматическими мыслями. Параллельно происходит обучение новым, более эффективным моделям поведения через отработку социальных навыков, ролевые игры, технику "конструктивного спора" и др.

Экзистенциально-гуманистические методы (гештальт-терапия, клиент-центрированная терапия и др.) видят свою задачу в создании условий для восстановления подлинности и спонтанности личности, приятия себя и своих чувств. Терапевтические отношения строятся на базовых принципах эмпатии, конгруэнтности, безусловного позитивного отношения. Специфическим для работы с ИРЛ является акцент на "расшифровке" истинных чувств и потребностей.

Медикаментозной терапии для ИРЛ не существует. Возможно назначение медикаментозной терапии при возникновении сопутствующих ИРЛ расстройств: депрессии, тревоги или конверсионных нарушений. Однако даже в таких случаях предпочтительно сочетать назначение лекарств и психотерапевтическую коррекцию личностных особенностей.

Центр психического здоровья SYNAPS, под руководством доктора Марии Максимовой, предлагает комплексный подход к лечению истерического расстройства личности. Наш подход основан на использовании современных методов диагностики и терапии, разработанных с учетом новейших достижений нейробиологии и психиатрической науки.
Почему стоит обратиться в наш Центр:
• Индивидуальный подход: В центре SYNAPS каждому пациенту предоставляется индивидуальный план лечения, учитывающий его уникальные потребности и особенности. Это позволяет достичь наилучших результатов в кратчайшие сроки.
• Высококлассные специалисты: Наши психиатры, психологи и психотерапевты обладают высокой квалификацией и постоянно совершенствуют свои навыки, используя передовые методы диагностики и лечения.
• Комплексное лечение: В Центре SYNAPS врачи применяют комплексное лечение, сочетая лекарственные и психотерапевтические методы с коррекцией возможных нарушений в биологических системах организма. На всех этапах лечения специалисты будут отслеживать динамику биохимических показателей в анализах, по необходимости корректировать проводимое медикаментозное лечение.
• Поддержка и забота: SYNAPS оказывает информационную поддержку пациентам и их семьям на всех этапах лечения. Мы стремимся помочь обрести контроль над симптомами болезни, помогаем пациентам и их семьям адаптироваться к ритму современной жизни, влиться в общество и добиться успехов в жизни.

Если Вы или Ваши близкие столкнулись с симптомами такого сложного состояния, как ИРЛ, не откладывайте запись на прием к врачу-психиатру! Наши специалисты внимательно и бережно помогут вам сделать первые шаги на пути к новой жизни, научиться новым методам контроля над особенностями своей психики.
Мы ждем Вас в наших стенах!