Перименопауза и психическое здоровье: тревога, депрессия и нарушения сна

На консультации женщина 47 лет рассказывает, что теперь перед совещанием выбирает место ближе к двери и придумывает предлог, под которым сможет выйти, если внезапно участится сердцебиение или выступит пот. Несколько месяцев назад такие приготовления показались бы ей нелепыми: сложные встречи, поездки, необходимость быстро принимать решения были привычной частью жизни. Теперь внимание всё чаще направлено внутрь — на сердцебиение, ощущение жара, риск растеряться и нелепо выглядеть перед коллегами. Больше самих приступов её мучает тревожное ожидание следующего.
Другой повод для обращения звучит иначе: «Я делаю всё, что должна, но даже успешный день ничего не меняет». Работоспособность ещё сохранена, семья не замечает резкой перемены, но постепенно исчезают удовольствие, спонтанность, ощущение внутреннего интереса. Ночью сон постоянно прерывается, становится поверхностным, а утро начинается с усталости, которую трудно чем-то объяснить.
Подобные состояния могут возникать в период перименопаузы — перехода от репродуктивного возраста к менопаузе. Начинается он нередко за несколько лет до последней менструации. Изменение продолжительности цикла, приливы и ночная потливость сочетаются с эмоциональными симптомами далеко не у всех, и их выраженность не всегда соответствует интенсивности гормональных и телесных проявлений.
В клинической практике для психиатра важно восстановить последовательность событий: что изменилось первым, насколько стойки симптомы, возникали ли подобные эпизоды прежде, что происходит со сном, циклом и повседневным функционированием. Именно такая оценка позволяет понять, где проявляется чувствительность нервной системы к гормональной перестройке, а где формируется самостоятельное психическое расстройство.

В переходный период изменяется регуляция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Овуляторные циклы чередуются с ановуляторными, секреция прогестерона становится менее устойчивой, а уровень эстрадиола может как снижаться, так и временно значительно повышаться. Постепенное уменьшение эстрогенной стимуляции характерно для постменопаузы, но в перименопаузе особенно заметна вариабельность гормональной среды.
Эстрадиол участвует в регуляции серотонинергической, дофаминергической и норадренергической передачи, процессов нейропластичности и эмоционального реагирования. Прогестерон превращается, в частности, в нейроактивный стероид аллопрегнанолон, воздействующий на ГАМК-А-рецепторы. Для некоторых женщин существенна не только концентрация отдельного гормона, но и чувствительность центральной нервной системы к её изменению.
При снижении концентрации эстрогена и нарушения секреции прогестерона появляются неприятные симптомы: приливы, ночные пробуждения, изменение болевой чувствительности и нарушения циркадной организации сна. Изменяется переносимость стресса, а длительный дефицит восстановительного сна усиливает вегетативную реактивность и снижает возможности эмоциональной саморегуляции.
Что показывают крупные исследования 2026 года
В журнале General Hospital Psychiatry опубликован систематический обзор и метаанализ Balasubramanian и соавторов (2026). Исследователи объединили 102 поперечных и когортных исследования с общей численностью 1 141 955 женщин, применив модель случайных эффектов для оценки распространённости и частоты новых случаев депрессивных, тревожных симптомов и инсомнии. Поиск охватывал MEDLINE, EMBASE и SCOPUS до декабря 2024 года.
В перименопаузе объединённая точечная распространённость депрессивных симптомов составила 32%, тревожных — 29%, симптомов инсомнии — 27%. В постменопаузе оценки составляли соответственно 30%, 39% и 42%.
Конечно эти цифры нельзя трактовать как точную распространённость клинически диагностированных депрессивных или тревожных расстройств. Скрининговые шкалы фиксируют симптомы, которые могут быть обусловлены разными причинами. Тем не менее масштаб анализа показывает, насколько часто эмоциональные нарушения и расстройства сна становятся проблемами психического здоровья женщин среднего возраста. [1]

В перименопаузе тревога может проявляться по-разному. Одни женщины отмечают непривычную внутреннюю напряжённость, трудности расслабления, повышенную чувствительность к замечаниям и конфликтам. У других возникают короткие эпизоды интенсивного страха с сердцебиением, ощущением жара, дрожью, нехваткой воздуха. Иногда тревога постепенно приобретает характер постоянного беспокойства о здоровье, работе или близких.
Вазомоторный приступ способен напоминать паническую атаку. Возможна и обратная последовательность: неожиданное сердцебиение или прилив становится пугающим телесным сигналом, после чего развивается страх повторения, усиливается контроль за самочувствием, появляются избегание и ограничения привычной активности. Со временем женщина начинает опасаться ситуаций, в которых, как ей кажется, будет трудно скрыть симптомы или получить помощь.
Здесь требуется точное различение: кратковременный прилив, паническая атака, генерализованное тревожное расстройство и нарушения сердечного ритма предполагают разные диагностические и лечебные решения. Совпадение симптомов по времени с нарушением менструального цикла само по себе не устанавливает их причину.
Важен также преморбидный контекст. Повышенная тревожность в прошлом, предменструальные эмоциональные колебания, депрессивные эпизоды, хроническая бессонница, опыт тяжёлых стрессовых событий могут повышать уязвимость. При оценке состояния врач выясняет, изменилась ли реакция на привычные обстоятельства или появились новые, качественно отличающиеся переживания.
Может ли психотерапия помочь именно в перименопаузе?
В рандомизированном исследовании Bassi, Bajaj и Goel, опубликованном в Journal of Mid-life Health в 2025 году, участвовали 53 женщины в перименопаузальном возрасте, обратившиеся к гинекологу с нарушениями цикла и сопутствующими симптомами. Участниц распределили в две группы: одна получала четыре сессии когнитивно-поведенческой терапии в течение шести недель, другая — письменные материалы с информацией о перименопаузе. До и после вмешательства оценивали уровень тревоги и стресса, депрессивные симптомы, нарушения сна, приливы и качество жизни.
К концу шестой недели улучшение отмечалось в обеих группах. Преимущество когнитивно-поведенческой терапии было статистически значимым по тревоге, стрессу и выраженности бессонницы; по депрессивным симптомам и частоте приливов убедительных межгрупповых различий не выявили.[2]

При депрессивном состоянии женщина не всегда описывает своё самочувствие как тоску. На первый план могут выходить снижение инициативы, постоянная усталость, болезненная нерешительность, трудности сосредоточения, ранние пробуждения, ощущение эмоциональной отстранённости. Привычные события перестают вызывать прежний отклик.
Женщина получает фотографию дочери с долгожданным дипломом. Отвечает: «Я тобой горжусь» — и понимает, что написала правду, но радость почему-то не ощущается в полной мере. Она пытается вызвать её усилием воли, а потом испытывает вину за собственную эмоциональную приглушенность. На консультации именно это мучительное несоответствие между значимостью происходящего и отсутствием внутреннего отклика нередко оказывается важнее жалобы на утомляемость.
При такой симптоматике врач оценивает наличие ангедонии (утрата способности получать удовольствие), стойкость снижения настроения, суточную динамику, изменения аппетита и сна, тревогу, чувство вины, психомоторные изменения, работоспособность и суицидальные мысли. Необходимо выяснить, возникло ли состояние впервые или повторяет ранее перенесённый депрессивный эпизод.
Увеличивается ли риск депрессии во время менопаузального перехода?
В Journal of Affective Disorders в 2024 году опубликован систематический обзор Badawy и соавторов. В него вошли 17 проспективных когортных исследований с участием 16 061 женщины. Количественный метаанализ охватывал семь работ и 9141 участницу. Проспективный дизайн особенно важен: он позволяет наблюдать изменения эмоционального состояния по мере перехода между репродуктивными стадиями.
В перименопаузе шансы депрессивных симптомов и диагностированной депрессии оказались выше, чем в пременопаузе: OR 1,40; 95% доверительный интервал 1,21–1,61. Для постменопаузы статистически значимого повышения относительно пременопаузы исследователи не выявили.
Таким образом, уязвимость может быть особенно выражена непосредственно в период перименопаузального перехода. В то же время авторы отмечают неоднородность критериев депрессии и способов определения менопаузальной стадии. Такая связь на уровне популяции не позволяет установить причину депрессии у конкретной женщины и не означает, что после менопаузы аффективные расстройства перестают возникать. [3]
Как различить гормонально обусловленные симптомы и депрессивное расстройство
Важно оценивать несколько клинических характеристик. Если эмоциональные колебания кратковременны, тесно связаны с приливами или нарушением сна, а способность получать удовольствие и функционировать в привычных обстоятельствах в основном сохраняется, речь может идти о субсиндромальных симптомах менопаузального перехода.
Стойкая ангедония, подавленность, выраженное снижение активности, мучительные идеи вины или безнадёжности, значительная утрата работоспособности требуют диагностики депрессивного эпизода независимо от гормонального статуса. Возможны и смешанные клинические ситуации, при которых менопаузальные симптомы поддерживают уже сформировавшееся аффективное расстройство.
Это различие влияет на лечение. Менопаузальная гормональная терапия при наличии показаний может уменьшить вазомоторные симптомы и связанные с ними нарушения сна; у некоторых женщин наблюдается улучшение эмоционального состояния. Конечно при выраженных аффективных симптомах, например при большом депрессивном расстройстве решение об антидепрессивной терапии и психотерапии приниматься психиатром. Гормональная коррекция не должна заменять необходимое лечение депрессии.

Сначала женщина просыпается от жара, сбрасывает одеяло, ставит босые ноги на прохладный пол. Через несколько минут физический дискомфорт проходит, но сон уже не возвращается. Она смотрит на часы, мысленно подсчитывает, сколько времени осталось до подъёма, тревожится из-за предстоящего рабочего дня. Постепенно появляется новая привычка: ложиться раньше, чтобы «запастись» сном, оставаться в постели после бессонной ночи, отказываться от вечерних встреч. В результате кровать всё чаще ассоциируется с напряжённым ожиданием сна.
Так физиологический провоцирующий фактор — ночной прилив — может стать началом хронической инсомнии, в поддержании которой уже участвуют выученная настороженность, тревожное ожидание и изменения режима. Даже когда приливы ослабевают, бессонница иногда сохраняется.
Не всякая бессонница в перименопаузе вызвана вазомоторными симптомами. Возможны депрессивное расстройство, обструктивное апноэ сна, синдром беспокойных ног, заболевания щитовидной железы, хроническая боль, влияние лекарств или алкоголя. При храпе, остановках дыхания во сне, выраженной дневной сонливости требуется оценка вероятности апноэ; при обильных менструациях и вечерних неприятных ощущениях в ногах следует исключить железодефицит.
Исследование 2026 года: можно ли одновременно воздействовать на бессонницу и ночные приливы?
Arentson-Lantz и соавторы в журнале Menopause (2026) опубликовали пилотное рандомизированное исследование 43 женщин со средним возрастом 53,6 года. У участниц были клинически значимая инсомния и как минимум один ночной прилив. Одной группе проводили адаптированную когнитивно-поведенческую терапию бессонницы с дополнительными приёмами работы с менопаузальными симптомами (CBT-MI), другой предоставляли образовательную программу. Основные показатели оценивали после лечения, через один и три месяца.
После курса выраженность бессонницы по шкале ISI снизилась в среднем на 10,2 балла в группе CBT-MI против 6,2 балла в группе сравнения (p = 0,007). Уменьшилось также влияние приливов на повседневную жизнь, повысилась уверенность в собственной способности спать. Через месяц преимущество по ISI сохранялось (снижение на 10,9 против 6,5 балла; p = 0,003); к третьему месяцу часть общих эффектов ослабла, хотя улучшение ночных симптомов сохранялось.
Исследование небольшое и включало как женщин в перименопаузе, так и в постменопаузе. Оно демонстрирует перспективность подхода, но пока не определяет оптимальную продолжительность программы и необходимость поддерживающих сессий. [4]

Эти симптомы имеют общую природу и способны поддерживать друг друга. При повторных ночных пробуждениях ухудшается концентрация внимания, возрастает эмоциональная реактивность, труднее переносить обычные конфликты и рабочие нагрузки. Усиление тревоги повышает настороженность к телесным ощущениям и мешает засыпанию. Депрессивное состояние снижает активность и нарушает привычную организацию дня; ранние пробуждения делают его течение ещё тяжелее.
В итоге женщина может обращаться к разным специалистам с жалобами на сердцебиение, слабость, снижение памяти или головные боли, не связывая их с общей динамикой сна и эмоционального состояния. С другой стороны, объединение всех симптомов под названием «перименопауза» опасно пропуском самостоятельных заболеваний. Врачебная задача — определить, какие процессы возникли одновременно, какие влияют друг на друга и что необходимо лечить в первую очередь.

У женщин старше 45 лет типичные вазомоторные симптомы и изменения менструального цикла обычно позволяют распознать перименопаузу клинически. Однократные уровни ФСГ и эстрадиола плохо отражают выраженную гормональную вариабельность и не являются обязательными анализами при типичной картине. В возрасте 40–45 лет при сомнениях и особенно до 40 лет при подозрении на преждевременную недостаточность яичников требуется отдельная диагностическая тактика.
При тревоге, депрессивных и когнитивных жалобах необходим полноценный психиатрический анамнез: характер симптомов, временная связь с изменением цикла, прежние аффективные эпизоды, семейная отягощённость, сон, нагрузка, психотравмирующие события, лекарства и употребление алкоголя. Для оценки выраженности симптомов могут применяться PHQ-9, GAD-7 и Insomnia Severity Index; результаты шкал не заменяют клинический диагноз.
По показаниям оценивают общий анализ крови, ферритин и другие показатели обмена железа, ТТГ, свободный Т4, глюкозу или HbA1c, а также дополнительные соматические и неврологические причины. При тяжёлой бессоннице, храпе и дневной сонливости рассматривают диагностику апноэ сна.

Лечение зависит от того, какая группа симптомов преобладает и насколько нарушено повседневное функционирование. При выраженных приливах, ночной потливости и других установленных показаниях гинеколог рассматривает менопаузальную гормональную терапию с оценкой пользы, противопоказаний и индивидуальных рисков. Улучшение вазомоторных симптомов может положительно сказаться на сне и самочувствии.
При самостоятельном тревожном расстройстве или депрессивном эпизоде применяют методы, эффективность которых подтверждена для соответствующего психиатрического диагноза: психотерапию и, когда необходимо, психофармакотерапию. При хронической инсомнии одним из наиболее обоснованных подходов является когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-И). Лечение сна нередко становится важной частью терапии депрессии и тревоги.
Возможность сочетания МГТ и психотропных препаратов решается совместно с лечащими врачами после проверки взаимодействий и переносимости. Не существует универсальной схемы, одновременно устраняющей гормональные колебания, депрессивный эпизод, панические атаки и хроническую инсомнию. Последовательная оценка причин и выраженности каждого компонента позволяет избежать избыточного лечения и пропуска значимых расстройств.

Обратиться к специалисту следует при стойком снижении настроения, потере способности испытывать удовольствие, нарастающей тревоге, приступах паники, бессоннице, заметном ухудшении памяти и концентрации внимания, если симптомы влияют на профессиональную деятельность, отношения и качество жизни. Особенно важно обследование при депрессивных эпизодах в прошлом, семейной отягощённости аффективными расстройствами и появлении мыслей о смерти или самоповреждении — последние требуют незамедлительной помощи.
В Центре психического здоровья Synaps в Москве проводится диагностика тревожных, депрессивных и связанных со сном расстройств с учётом репродуктивного возраста, сопутствующих эндокринных и неврологических факторов. При необходимости к оценке состояния подключаются эндокринолог и невролог; гинекологические вопросы и выбор МГТ обсуждаются с лечащим акушером-гинекологом.
Консультация психиатра к.м.н. Максимовой М.Ю. — Центр психического здоровья Synaps, Москва.
См. также: депрессивное расстройство, тревожные расстройства, анемия и депрессия у женщин.

Эмоциональные симптомы и нарушения сна иногда появляются до выраженной нерегулярности цикла. Но без характерных менопаузальных признаков их недостаточно для установления причины: нужно оценить наличие сопутствующих эмоциональных расстройств, гормонального фона, соматических заболеваний и жизненного контекста.

Менопаузальная гормональная терапия обсуждается по гинекологическим показаниям и может облегчать ряд сопутствующих симптомов. При клинической депрессии требуется лечение психиатра в соответствии с тяжестью и структурой расстройства. Достаточно часто оба подхода сочетаются.

После повторных ночных пробуждений могут сформироваться тревожное ожидание бессонницы, чрезмерный контроль за сном и изменения режима. Эти механизмы способны поддерживать инсомнию независимо от исходного провоцирующего фактора; они являются мишенью КПТ-И.

Рассеянность и ощущение когнитивного замедления встречаются при недостатке сна, тревоге и депрессии. Прогрессирующее ухудшение памяти, нарушающее привычную самостоятельность, требует неврологической оценки; связывать его с гормональной перестройкой без обследования нельзя.